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　　本标准规定了医养结合健康管理的基本要求、服务内容、服务流程、服务评价与改进。

　　下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

　　仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

　　注：为老年人提供全面、综合、连续医养结合服务的整合老年服务模式。是健康支撑体系的重要组成部分。

　　有条件的医疗卫生机构通过多种方式为居家养老、社区养老和机构养老的老年人提供所需要的医

　　注：包括在居家、社区为有需求的老年人提供医疗巡诊、家庭病房、居家医疗护理等医疗卫生服务。

　　为有医养结合服务需求的老年人建立健康档案，开展健康风险评估，实施健康监测，制定个性化健

　　开展医养结合健康管理服务的医疗机构应依法取得医疗机构执业许可或在卫生健康行政部门（含

　　中医药主管部门，下同）备案。开展居家医养结合健康管理的医疗机构还应具有与所开展居家医疗服务

　　相应的诊疗科目并已具备家庭病床、巡诊等服务方式，重点是二级及以下医院，基层医疗卫生机构等。

　　开展医养结合健康管理服务的医疗卫生机构，其科室设置、设施设备配备应符合医疗卫生机构国家

　　4.3.1医务人员应当具有相关部门颁发的执业资格证书或相应的专业技术职称。提供居家医疗服务的

　　医务人员应符合《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发〔2020〕24号）有关要求。

　　4.3.2按照WS/T803的要求，健康照护师（长期照护师）、老年医疗护理员应当经相关培训合格后上

　　4.3.3根据服务需要聘请的营养指导员、公共营养师、心理咨询师、健康管理师、社会工作者等人员

　　基于机构健康体检结果，录入各类信息，形成纸质和（或）电子化档案并在医养结合机构保存，建

　　通过健康风险综合评估，包括疾病风险评估、能力评估、其他风险评估等。根据老年人症状体征、

　　辅助检查结果、既往就诊情况进行相关疾病评估，并进行疾病状况分级。按照GB/T42195的要求开展

　　能力评估，根据评估结果确定能力等级。根据老年人实际情况，开展跌倒风险、压力性损伤风险、管道

　　实施医养结合健康监测，包括收集分析评估健康相关数据，监测生理状态和健康状况，旨在提供实

　　时准确健康信息，及早发现和预警健康问题。包括生理参数、健康行为、疾病监测、心理健康监测等。

　　依据健康风险评估结果及健康监测数据，制定个体化医养结合健康指导方案，包括但不限于在营养、

　　运动、心理、用药、生活方式、中医养生、睡眠、社会参与以及生活照料等方面提供健康指导和科普教

　　依据医养结合健康管理方案，进行个体化全面系统健康干预，包括但不限于生活方式干预、运动干

　　根据医养结合机构、社区和居家分为3个不同场景，主要内容包括：接待及签约、建立健康档案、

　　开展健康风险评估、实施健康监测、提供健康指导、进行健康干预以及服务效果评价及改进等。

　　6.2.1医养结合机构应为入住机构，或者在社区、居家的老年人建立健康档案并妥善保存（参照附录

　　6.2.2开展健康风险评估，根据老年人情况选择评估项目，包括疾病风险评估（参照附录B.1老年人

　　疾病风险评估表）、能力评估（参照WS/T803）、跌倒风险评估（参照T/CGSS014）、压力性损伤风

　　险评估（参照Braden压力性损伤风险评估量表）、管道滑脱风险评估（参照附录B.2管道滑脱风险评

　　6.2.3实施健康监测，定期查体（参照附录C.1老年人健康体检表），并根据需要监测生命体征和生

　　理参数等各项健康指标（参照附录C.2健康指标监测表）。根据查体结果指标的异常变化制作监测表

　　6.2.4根据老年人实际情况开展个性化健康指导服务，服务模式包括科普讲座、影像图书、远程指导

　　6.2.5根据老年人实际情况实施个性化健康干预（参照附录E.1老年人健康干预服务表）。

　　依据本文件第4、5、6章内容评价所提供的服务达标与否，接受医养结合健康管理服务的老年人对

　　心血管系统□心律失常（一般性）□心力衰竭(Ⅰ-Ⅱ级）□主动脉瘤/动脉夹层

　　□多器官功能衰竭□蛋白质能量营养不足（重度）□慢性阻塞性肺疾病（肺心病心功能Ⅲ-Ⅳ级

　　□脑室引流管□胸腔引流管□腹腔引流管□“T”形引流管□盆腔引流管□创伤引流

　　1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体

　　状重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕

　　导管护理管理2.检查管道刻度是否脱出，保持导管通畅，无折叠，定期更换。3.定期评估需

　　老年人应注意适当控制饮食量，减少高脂肪、高糖、高盐、高胆固醇等不健康食物的

　　饮食干预摄入。建议多食用蔬菜水果、粗粮杂粮、低脂肪、低糖分的食物，保持饮食多样化，

　　老年人应适当参加运动锻炼，如散步、太极拳、气功、瑜伽等，有助于增强身体抵抗

　　运动干预力，预防疾病。但要根据自己的身体状况选择适合的运动方式和强度，避免过度运动

　　老年人应注意保持心态平衡，避免情绪波动和压抑，积极参加社交活动，保持社交联

　　老年人应注意保持规律的生活作息，养成良好的睡眠习惯，保证充足的睡眠时间，有

　　老年人在使用药物时应注意遵医嘱，不随意更改药品和剂量，避免药物滥用和副作用，

　　药物干预如有不适应及时就医。定期体检，及时发现疾病并进行治疗。同时也应积极预防疾病，

　　为慢病老人制定个性化康复方案，指导康复锻炼；对失能失智老人进行康复训练，有

　　其它干预老年人在生活中应注意自我保护，避免意外事故，如滑倒、跌倒、火灾等。

　　[1]《关于印发居家和社区医养结合服务指南（试行）的通知》（国卫办老龄发〔2023〕18号）

　　[3]《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发〔2020〕24号）

　　[9]王婵娟,郝志敏,熊三军,等.帕金森病患者的营养状况与病情严重程度的临床研究[J].检验医学

　　[10]刁姝,徐建珍,陶绪梅,等.神经内科长期卧床患者实施压力性损伤分级评估护理干预的应用效

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